¿Qué es y cómo funciona MédicaLife?

La atención médica con regularidad está fuera de la programación económica familiar y en el momento en que se presenta una alteración en la salud normalmente, refleja un desequilibrio económico. MédicaLife es un Seguro de Gastos Médicos Mayores diseñado para complementar los objetivos de protección. A través de este seguro tiene la oportunidad de contar con un respaldo para enfrentar los gastos que deban realizarse por accidentes o enfermedades.

Renovación garantizada y vitalicia

 MetLife México se compromete a: 

1. Otorgar una nueva póliza de un año, de acuerdo  los planes que se encuentren vigentes, siempre y cuando el contratante lo notifique por escrito durante los últimos 30 días naturales de la vigencia de la póliza.

2. Otorgar una cobertura vitalicia, en los términos y condiciones que prevalezcan a cada vigencia.

Gastos cubiertos

1. Son aquellos que erogue el asegurado dentro de la República Mexicana o el extranjero de acuerdo al plan contratado, para el tratamiento médico o quirúrgico requerido para la atención de un padecimiento cubierto:

2. Gastos hospitalarios derivados de accidentes, enfermedad (Sala de operaciones, insumos hospitalarios, sueros y soluciones, cuarto privado estándar, alimentos del paciente, paquete de admisión, cama extra para el acompañante)

3. Gastos por atención médica a consecuencia de parto normal o cesárea, hasta por la suma asegurada indicada en la carátula de la póliza.

4. Honorarios médicos (Procedimientos quirúrgicos y consultas)

5. Honorarios de médicos homeópatas o quiroprácticos que cuenten con cédula profesional.

6. Medicamentos consumidos en el hospital y fuera de el.

7. Análisis de laboratorio, gabinete y/o imagenología.

8. Gastos por terapias, aparatos ortopédicos y prótesis.

9. Renta de equipo de hospital.

10. Uso de ambulancia terrestre o aérea.

11. Honorarios de un(a) enfermero(a) hasta un máximo de 30 días naturales con un limite máximo de 1 SMGM por día.

12. Daño psiquiátrico ó psicológico máximo 20 consultas durante un año con un límite máximo de 1 SMGM 0.25 SMGM (por accidente, enfermedad terminal, robo, secuestro, violación)

 Hospitales en convenio de acuerdo al plan:

Beneficios de precios preferenciales

1. Consultas con especialistas del Grupo Médico Asociado. (Aunque no sean cubiertas por la póliza).

2. Descuentos en laboratorios y gabinetes hasta de un 50%.

3. Descuentos en Farmacias y ambulancias.

Al utilizar estos servicios podrá gozar de atractivos descuentos al liquidar su cuenta. Para obtener detalles de ubicación y descuentos 5328-7222, 01800-019-3300.

Orientación médica  telefónica los 365 días de año

1. Orientación e información médica, acerca de hospitales, clínicas, referencia de médicos del Grupo Médico Asociado.

2. Orientación sobre primeros auxilios.

3. Orientación sobre algunas enfermedades, signos y síntomas.

4. Orientación sobre uso de medicamentos.

5. Orientación en planificación familiar y educación sexual.

6. Orientación sobre vacunación.

7. Orientación en síndrome menstrual y embarazo.

8. Orientación y prevención de automedicación.

9. Orientación en tabaquismo, alcoholismo y fármaco dependencia.

10. Podrá solicitar el servicio de la ambulancia terrestre, a un costo preferencial.

11. Consulta de un médico general a domicilio a un costo preferencial.

Deducible

Cantidad a cargo del asegurado, que se debe pagar en cada evento por Enfermedad o Accidente. Una vez rebasada esta cantidad, comienza la obligación de MetLife.

En caso de accidente se podrá eliminar el deducible siempre y cuando:

1. Que el primer tratamiento sea recibido por el asegurado dentro de los 90 días naturales siguientes a la fecha de ocurrido.

2. Que acuda con médicos del Grupo Médico Asociado.

3. Que acuda a un hospital clasificado en el plan contratado o un plan inferior.

Excepto en operaciones de la nariz y/o senos paranasales.

Coaseguro

Porcentaje a cargo del asegurado, que se aplica al monto total de gastos cubiertos por Enfermedad en cada reclamación inicial o complementaria, una vez descontado el deducible.

Si el asegurado acude a con médicos del Grupo Médico Asociado, se eliminara el Coaseguro sobre Honorarios Médicos.

Si el asegurado decide acudir a un hospital clasificado en un plan inferior al contratado, se reducirán 10 puntos porcentuales del coaseguro contratado sobre los Gastos HOSPITALARIOS y si decide acudir a un hospital clasificado en un plan superior al contratado, participara con 10 puntos porcentuales adicionales.

Tope del Coaseguro

En todos los casos hay un monto máximo que el asegurado pagará y variará dependiendo del plan contratado y nivel de hospital utilizado.

Inicio de cobertura 1er. año de la póliza

En el caso de accidente, a partir de la fecha de inicio de vigencia estipulado en la carátula de la póliza. Si se trata de enfermedad o tramite, quedara cubierta solo si se presenta luego de transcurrir 30 días naturales de vigencia o si sus signos o síntomas hayan iniciado después de este periodo.

Periodos de espera

Recuerde que algunos padecimientos están cubiertos hasta después de cumplirse un tiempo ininterrumpido de vigencia de la póliza, los periodos y los padecimientos son los siguientes:

1.  Padecimientos sujetos a un periodo de espera de 10 meses:

1. Parto y/o cesárea, incluyendo óbito fetal

2. Padecimientos congénitos de nacidos durante la vigencia de la póliza.

3. Alteraciones clínicas de los recién nacidos prematuros.

4. Complicaciones del embarazo, parto y puerperio: embarazo extrauterino, embarazo molar, preclampsia, eclampsia, placenta previa, placenta acreta, puerperio patológico.

El conjunto de alteraciones que se presenten durante el periodo gestacional o al nacimiento y den origen a diversas alteraciones en la salud serán consideradas como un sólo evento.

Padecimientos congénitos para nacidos fuera de la vigencia de la póliza, cubiertos siempre y cuando la primera manifestación, síntoma y gasto, ocurriese después del inicio de cobertura con MetLife y el padecimiento haya sido desapercibido por el asegurado

2. Padecimientos sujetos a un periodo de espera de 24 meses, con excepción de los ocasionados a consecuencia de un accidente.

1. Tratamientos de hernias, eventraciones, diástasis. “PVAQ”

2. Padecimientos de glándulas mamarias, útero, ovarios.

3. Padecimientos relacionados con:

4. Amígdalas,

5. Adenoides,

6. Enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones,

7. 

8.  Padecimientos anorrectales,

9. Prostáticos,

10. Ginecológicos,

11. Várices,

12. Insuficiencia del piso perineal,

13. Padecimientos de la vesícula y vías biliares,

14. Cataratas,

15. Litiasis renal y en vías urinarias.

16. Operaciones de la nariz y/o senos paranasales “PVAQ”

17. Circuncisiones, siempre y cuando no sean de carácter profiláctico.

3. Padecimientos sujetos a un periodo de espera de 5 años:  SIDA

Eliminación o reducción de periodos de espera

MetLife reconocerá el tiempo que haya estado cubierto en ésta u otra(s) comañia(s), únicamente para efectos de la reducción de los periodos de espera de padecimientos  descritos en el punto 2 anterior. No podrán eliminarse o reducirse los periodos de espera de SIDA, maternidad y preexistencias.

Padecimiento preexistente

Es aquel padecimiento:

1. Que se haya diagnosticado previamente a la fecha de alta de cada asegurado en la póliza.

2. Cuyos síntomas o signos sean aparentes a la vista o que no hayan podido pasar desapercibidos.

3. Por el cual se haya erogado algún gasto por su tratamiento, antes de la fecha de alta de cada asegurado en la póliza.

Preexistencia declarada

Los padecimientos preexistentes podrán quedar amparados después de 2 años, siempre y cuando hayan sido declarados, exista un endoso de inclusión de cada padecimiento, no se hayan erogado gastos o hayan presentado signos o síntomas durante este periodo. Con suma asegurada topada.

Periodo máximo de beneficios

Es el tiempo durante el cual quedarán amparados los gastos erogados por cada padecimiento, los cuales se continúan pagando siempre y cuando la póliza se mantenga vigente y esta se renueve anualmente y sin interrupción alguna, se pagarán los gastos hasta el agotamiento de la suma asegurada, conservando las condiciones del plan vigente en el momento del primer gasto o fecha de inicio de los signos y síntomas por atención del padecimiento.

Si cambia a un plan menor se le pagará con las condiciones de suma asegurada y tabulador menor, deducible y coaseguro mayor de ambos planes.

Pago del seguro y cancelación de la póliza

El pago del seguro se deberá realizar máximo en la vigencia que estipula el recibo, venciendo éstos a las doce horas. Es muy importante mantener la póliza vigente, pues en caso de interrumpir su pago, se originará un periodo al descubierto, la póliza se cancelará y automáticamente perderá la antigüedad, por lo que los periodos de espera empezarían de nuevo. No procederá el pago de reclamaciones por padecimientos cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado durante el periodo al descubierto.

Sólo en el caso del 1er. recibo ya sea de prima anual o fraccionada, contará con un lapso de 30 días naturales a partir de la vigencia y gozará de la cobertura de la póliza, las reclamaciones en este periodo sólo aplicarán por reembolso.

COBERTURAS ADICIONALES INCLUIDAS

Cobertura de maternidad

Parto y cesárea estarán cubiertos sin la aplicación de deducible y coaseguro.Siempre y cuando la Madre Asegurada tenga por lo menos diez meses de cobertura continua en Metlife.

*  Salarios Mínimos Generales Mensuales del D. F.

 Cobertura MetDental

Los servicios relacionados con la cobertura dental se proporcionarán a través de la Red Odontológica Centauro, S. A. de C. V. Esta Cobertura cubre mediante pago directo y costo preferencial: Profilaxis (consulta y limpieza), radiografías periapicales, amalgama simple, amalgama compuesta. Checar folleto que se anexa en la póliza.

COBERTURAS ADICIONALES OPCIONALES

Plan Internacional

Con la contratación de esta cobertura quedarán cubiertos los gastos erogados fuera de la República Mexicana por accidentes o enfermedades señalados en las pólizas. La suma asegurada de esta cobertura es igual e independiente a la contratada en la cobertura básica.

Pago directo en el extranjero, ofreciendo por Olympus Manager Health Care Inc., proporcionando asistencia y coordinación con los hospitales desde cualquier parte del mundo.

La suma asegurada, será la contratada en la cobertura básica.

El Deducible, será diferente a nivel nacional o en el extranjero.

El Coaseguro será del 10% si el contratado es menor o igual al 10%.

Cobertura de emergencia en el extranjero

Cuando el asegurado se encuentre fuera de la República Mexicana y tenga una emergencia médica y a consecuencia de ello se vea obligado a someterse a un tratamiento médico y/o quirúrgico, quedará cubierto por los gastos realizados mientras dure el estado de emergencia. El efecto de esta cobertura cesará cuando, en opinión del médico tratante se haya restablecido la salud del asegurado o bien la atención médica ya no sea requerida en el extranjero.

Suma Asegurada:   El equivalente en moneda nacional 100,000 dólares

Deducible:           El equivalente en moneda nacional 100 dólares

Coaseguro:                     No aplica

En caso de que el asegurado permanezca en el extranjero por más de tres meses y por un máximo de doce, deberá avisar anticipadamente a MetLife y pagar un cargo adicional por concepto de prima. De no dar aviso, cualquier siniestro que ocurra en este período, no quedará cubierto.

Cobertura de enfermedades catastróficas en el extranjero

El asegurado podrá atenderse en el extranjero y cubrirá los gastos por hospitalización, honorarios médicos y otros servicios de las siguientes enfermedades:

1. Cáncer (excluido en la piel)

2. Enfermedades neurológicas y cerebro vasculares.

3. Enfermedades de las coronarias que requieren cirugía (operación tórax abierto)

4. Transplantes de: corazón, hígado, médula ósea y pulmón.

La suma asegurada, deducible serán los mismos del plan contratado.

El coaseguro será del 10% si el contratado es menor o igual al 10%.

Cobertura de últimos gastos

Suma asegurada contratada, la cual se pagara a los beneficiarios designados, al ocurrir el fallecimiento del asegurado. No serán sujetos de esta cobertura niños menores de un año de edad.

En caso de que el asegurado sea menor a 12 años, MetLife indemnizará únicamente el reembolso de gastos funerarios, hasta un máximo de la suma asegura.

Cobertura de muerte accidental

Suma asegurada contratada, la cual se pagará a los beneficiarios designados, al ocurrir el fallecimiento como consecuencia de un accidente dentro de los siguientes 90 días naturales siguientes a la fecha del mismo. 

En caso de que el asegurado sea menor a 12 años, MetLife indemnizará únicamente el reembolso de gastos funerarios, hasta un máximo de la suma asegura.

Cobertura de renta diaria por hospitalización

Si a consecuencia directa de un padecimiento, el asegurado requiere de hospitalización, MetLife pagará la indemnización diaria siempre y cuando: exista un diagnóstico definitivo, la estancia en el hospital sea como paciente interno y se encuentre bajo cuidado y atención regular de un médico. Período máximo de beneficio, 90 días naturales, comprendido entre el 1er día de hospitalización y el egreso del hospital.

En caso de accidente o que se encuentre en terapia intensiva, el monto de la indemnización diaria se duplicará.

En caso de hospitalización por enfermedad opera un periodo de espera de 2 días.

En caso de hospitalización por cesárea, parto o complicaciones de embarazo opera un periodo de espera de 10 meses.

Cobertura de Visión

Los servicios relacionados con esta cobertura serán proporcionados por la red de Ópticas Devlyn participantes en el programa. Después de la atención recibida, únicamente pagará el deducible especificado en la póliza.

Los gastos cubiertos serán: Checar folleto anexo en la póliza

1. Modelo de armazón (oftalmológico), no incluye armazón de tres piezas

2. Micas blancas CR 39 (sin tratamientos, sencilla o bifocal Flat Top)

3. Lentes de contacto suaves

4. Un par de anteojos o lentes de contacto una vez al año.

5. Consulta optométrica.

Cobertura Metdental plus

Aplicará las mismas condiciones de la cobertura de Metdental, incluyendo: endodoncia, extracción de terceros molares, prótesis. Checar folleto anexo en la póliza.

Excluyendo

1. Prótesis (corona metal porcelana, poste metal PN y Onlay alba cast), que no se hayan efectuado sobre endodoncias realizadas durante la vigencia de la póliza.

2. Retratamiento de endodoncia, sólo se cubrirá una sola vez por pieza dental durante la vigencia de la póliza.

GARANTIAS DE SERVICIO

1. Garantía de honorarios médicos: El grupo médico asociado no cobrará diferencias sobre el tabulador de honorarios médicos pactado por MetLife. 

2. Garantía de cobertura: En caso de que dentro del grupo médico asociado no haya médicos de alguna especialidad, se considerará al médico tratante como parte del grupo y tendrá todos los beneficios.

PADECIMIENTOS, TRATAMIENTOS Y LESIONES NO CUBIERTAS

1. Padecimientos preexistentes, salvo lo estipulado en el punto de preexistencias declaradas.

2. Complicaciones derivadas de padecimientos, tratamientos o intervenciones quirúrgicas no cubiertos por la póliza.

3. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales, salvo los otorgados a través de la compañía contratada para este servicio, incluidos en el folleto anexo en la póliza.

4. Afecciones propias del embarazo, del parto, abortos y toda complicación que no se encuentre en el punto de periodo de espera y cuando sea a consecuencia de tratamientos de infertilidad y esterilidad.

5. Atención de recién nacidos sanos (cunero, incubadora, pediatra, entre otros)

6. Tratamientos médicos o quirúrgicos por esterilidad, infertilidad, control de la natalidad e impotencia sexual.

7. Tratamientos psiquiátricos, psicológicos, psíquicos, transtornos de enajenación mental, demencia, estados de depresión psíquica o nerviosa, así como sus complicaciones.

8. Tratamientos para corregir problemas de conducta, el aprendizaje o trastornos del sueño, apnea del sueño y roncopatías, aun las que resulten de enfermedades o accidentes cubiertos.

9. Todo tipo de padecimientos, intervenciones, complicaciones, tratamientos, lesiones o rehabilitaciones que resulten de alcoholismo, drogadicción, toxicomanías o fármaco-dependencias.

10. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico, corregir calvicie, tratamientos dietéticas, obesidad, anorexia, bulimia, acné.

11. Tratamiento médico o quirúrgico por prematurez, malformaciones y padecimientos congénitos, de los asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza o no reportados durante los 30 días naturales posteriores a su nacimiento y cuya madre cuente con menos de 10 meses de cobertura continua.

12. Tratamientos médicos o quirúrgicos de naturaleza experimental y/o investigación.

13. Tratamientos con fines preventivos.

14. Lesiones originadas en actividades militares, actos de guerra, rebelión, insurrección, huelgas o alborotos populares.

15. Lesiones de riñas que el asegurado haya provocado.

16. Lesiones por intento de suicidio y/o mutilación voluntaria.

17. Lesiones cuando participe como tripulante o pasajero en cualquier vehículo en competencias, carreras, velocidad como son: automovilismo, motociclismo, motonáutica, vuelo sin motor y similares.

18. Lesiones a consecuencia de la práctica profesional de cualquier deporte y de práctica amateur de box, lucha libre o artes marciales.

19. Lesiones por accidentes que sufra por culpa grave del mismo a consecuencia de la ingesta o bajo los influjos de drogas, narcóticos o alucinaciones y/o bebidas alcohólicas.

20. Lesiones por radiaciones atómicas o nucleares.

21. Lesiones cuando viaje como mecánico o parte de la tripulación en cualquier aeronave.

22. Honorarios de acupunturistas o naturistas.

23. Cualquier gasto no relacionado directamente con el tratamiento.

24. Gastos hospitalarios personales del asegurado o los acompañantes.

25. Aparatos o prótesis auditivas.

26. Revisión periódica del estado de salud “check-up”.

27. Complementos vitamínicos.

28. Zapatos ortopédicos y plantillas aunque sean médicamente necesarios.

29. No se cubre la responsabilidad civil, penal o de cualquier otro carácter jurídico que pudiera reclamarse derivada del servicio recibido.

30. Gastos por miopía, presbicia, hipermetropía y astigmatismo.

31. Honorarios médicos cuando el médico sea el asegurado o mantenga con el mismo parentesco en línea directa o colateral o  por afinidad.

32.  Cualquier padecimiento cuyos signos se hayan manifestado y/o iniciado en cualquier periodo al descubierto, así como cualquier gasto que se haya erogado en dicho periodo.

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